Das Schilddrüsenkarzinom - Operatives Vorgehen

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Bei den differenzierten Schilddrüsenkarzinomen (papilläres und follikuläres Karzinom) besteht der klassische Operationsstandard in einer totalen Thyreoidektomie mit gleichzeitiger Entfernung der zentralen (paratrachealen und soweit vom Hals erreichbar oberen mediastinalen Lymphknotengruppe) sowie auch der parajugulären Lymphknoten. Bei Nachweis von Lymphknotenmetastasen im Bereich der parajugulären Gruppe muss eine komplette funktionelle Neck-dissection angeschlossen werden. Dabei wird der Hautschnitt bis zum Kieferwinkel verlängert und eine systematische Lymphknotenbindegewebsfettausräumung zwischen Schlüsselbein und Unterkieferrand durchgeführt. Dabei wird das komplette Lymphknotenfettbindegewebspaket des Halses unter strenger Schonung sämtlicher nervalen, muskulären und vaskulären Strukturen entfernt. Der Sinn der totalen Schilddrüsenentfernung beim differenzierten Karzinom liegt nicht nur in der sicheren Beseitigung weiterer fokaler Karzinomherde, sondern auch in der Entfernung des gesamten jodspeichernden Gewebes als Voraussetzung für eine nachfolgende Radio-Jod-Therapie. Das Thyreoglobulin bewährt sich dabei als verlässlicher Verlaufsparameter. Eine möglichst hohe ThyroxinMedikation zur TSH-Suppression stellt einen zusätzlichen Pfeiler in der adjuvanten Therapie dar. Eine spezielle Problematik hat sich durch die in den letzten Jahren zunehmende Diagnose kleiner papittärer Karzinome ergeben, die meistens erst als postoperativer Zufallsbefund in der definitiven Histologie entdeckt werden, ein Zeitpunkt, zu dem der Patient bereits entlassen werden könnte. Gilt bei postoperativer Karzinomdiagnose der Zweiteingriff als Regel, so kann man im Tl-Stadium (unter 10 mm) in bestimmten Fällen darauf verzichten. Dieses Konzept der eingeschränkten Radikalität bei TiKarzinomen ist im internationalen Konsens akzeptiert. Bei organüberschreitenden Karzinomen, besonders aber bei Karzinomrezidiven, die zur lnfiltration von Trachea, Larynx oder Osophagus führen können, ist im Einzelfall eine organüberschreitende Resektion ins Auge zu fassen, allerdings erst nach Ausschöpfung sämtlicher Möglichkeiten der Radio-Jod-Therapie. Bei schlecht ausdifferenzierten follikulären Karzinomen kann bei fehlender Radio-Jod-Speicherung in einzelnen Fällen auch eine Chemotherapie oder eine externe Hochvolt-Therapie zur Anwendung kommen. Die selten auftretenden anaplastischen Schilddrüsenkarzinome haben eine ausgeprägte Aggressivität und sind nur selten heilbar. Im Stadium der Organüberschreitung liegt Inkurabilität vor und auch adjuvante Therapieformen wie die Chemotherapie bringen keinen überzeugenden Erfolg. Das medulläre Schilddrüsenkarzinom stellt eine besondere Tumorentität dar und geht von den C-Zellen der Schilddrüse aus. Es kann bekanntermaßen sporadisch, aber auch familiär auftreten und mit anderen endokrinen Erkrankungen kombiniert sein. Da hier adjuvante Therapiemaßnahmen nur wenig greifen, ist eine radikal-chirurgische Sanierung im Sinne einer Thyreoidektomie mit zentraler Halsdissektion, einer systematischen Neck-dissection und auch einer transsternalen mediastinalen Lymphadenektomie erforderlich. Als Tumormarker gilt hier in erster Linie das Calcitonin, in zweiter Linie auch das CEA.